Осторожно - клещевой энцефалит!

14.05.2010

Осторожно - клещи!
 

Историческая справка

     Первые упоминания о неврологической патологии, имевшей сезонную периодичность, появились еще в конце XIX века. Проведенный Н.В. Шубиным анализ материалов клиники нервных болезней Томского университета показал, что еще в 1897 г. Л.М. Орлеанский описал больную, перенесшую тяжелое лихорадочное заболевание, осложнившееся эпилептическими припадками с клоническими судорогами и атрофией мышц шейно-плечевого отдела. Л.И. Омороков с 1918 по 1936 гг. наблюдал около 100 случаев кожевниковской эпилепсии - одной из форм клещевого энцефалита, описанной А.Я. Кожевниковым в 1894 г. В 1930 г. М.А. Маслов опубликовал работу “О полиомиелите у взрослых”, где указал на весенне-летнюю сезонность этого заболевания.

     Научное изучение клещевого энцефалита начинается только с широким освоением Сибири и Дальнего Востока. Во многом это связано с тем, что в 30-е годы на Дальнем Востоке формировалась новые военная структура, укреплялась граница, шло развитие лесной и добывающей промышленности, создавались многочисленные исправительно-трудовые учреждения. Это привело к колоссальному притоку некоренного населения. Клещевой энцефалит привлек особое внимание А.Г. Панова и других медицинских работников Дальнего Востока еще в гг. Для заболевания были характерны очаговые поражения центральной нервной системы, парезы, параличи, высокая летальность, весенне-летняя сезонность и приуроченность заболеваний к таежным районам. В общих чертах изучена эпидемиология клещевого энцефалита в Приморском крае, клинические проявления, течение и исходы заболевания. После письма А.Г. Панова наркому здравоохранения была организована комплексная экспедиция под руководством Л.А. Зильбера в 1937 г. Эта экспедиция провела подробнейший эпидемиологический анализ заболеваемости и выявила наиболее вероятного переносчика - клеща Ixodes persulcatus. Была точно установлена вирусная природа заболевания и выделен сам вирус. Эпидемия весенне-летнего клещевого энцефалита была подтверждена и ее комплексное исследование начато на Дальнем Востоке экспедициями Наркомздрава бывшего СССР в гг. В составе экспедиций вместе с вирусологами и инфекционистами из центра работали хабаровские клиницисты-неврологи, хорошо знакомые с характерной нейропатологией в регионе.  Открытие вируса клещевого энцефалита и начало всестороннего изучения этиологически связанной с этим вирусом нейроинфекции клещевого энцефалита составляют замечательные и одновременно драматические эпизоды истории отечественной медицинской вирусологии.

     Из мозга и спинномозговой жидкости умерших от тяжелой острой формы энцефалитных больных, в анамнезе которых часто упоминался укус лесного клеща, вирусологами был выделен и впервые охарактеризован ранее неизвестный вирус клещевого энцефалита. Немедленно были начаты исследования роли клещей в передаче природно-очаговой инфекции, пути циркуляции вируса и его природного резервуара.

     Во время этих работ среди немалого числа тяжелых больных и умерших от клещевого энцефалита были и сотрудники научных экспедиций. В 1937 г. при вскрытии умершего больного один из первооткрывателей ВКЭ М.П. Чумаков заразился клещевым энцефалитом и перенес энцефалополиомиелит. Острая инфекция со временем перешла в хроническую болезнь, которая протекала пожизненно до 1993 г. Во время проведения полевых работ подвергся нападению клещей талантливый энтомолог Б. И. Померанцев. У него развилось тяжелое заболевание, которое вскоре закончилось смертью. Многие сотрудники экспедиций перенесли клещевой энцефалит, и некоторые из них остались тяжелыми инвалидами. В разгар работ руководитель первой экспедиции профессор Л.А.Зильбер, руководитель отряда А.Д. Шеболдаева и эпидемиолог Т.А. Сафонова были арестованы властями по ложному обвинению, что экспедиция тайно распространяла японский энцефалит на Дальнем Востоке.

     Еще во время экспедиции М.П. Чумаков показал возможность культивирования ВКЭ в тканевых фрагментах, и позже, в 1944 г., также впервые выделил вирус из крови хронического больного клещевым энцефалитом (кожевниковской эпилепсией). Несмотря на тяжелую болезнь с поражениями слуха и шейной, правой плечевой зоны мозга, а в дальнейшем в конце 80-х годов с прогрессированием двигательных нарушений, академик М.П. Чумаков сохранял огромную трудоспособность и высокий интеллект. По его завещанию было проведено уникальное посмертное исследование его мозга в отношении хронического клещевого энцефалита, протекавшего десятилетиями после первоначального инфицирования вирусом с манифестациями острой инфекции.
 

Иксодовые  клещи

Клещ  - насекомое кровосос, которому для сохранения себя как биологического вида необходимо питание на различных видах животных или птиц. Жизненный цикл клещей включает 4 основные стадии развития: яйцо, личинка (ларва), нимфа, взрослая особь (имаго). Каждая из стадий продолжается определенное время, которое может меняться в зависимости от климатических и иных условий и иной раз полный цикл развития клеща занимает до 7-8 лет. Для каждой фазы развития клеща есть свои специфические прокормители. Личинки клеща паразитируют на мышах, ежах, кротах, птицах и бурундуках, нимфы питаются на более крупных животных - белках, лисах, зайцах, собаках, имаго (взрослый клещ), кормится на волках, овцах, лосях, крупных домашних животных. Человек в эту пищевую цепочку попадает случайно. Кровью человека  и крупных млекопитающих питаются нимфы и имаго. После периода зимней спячки какая-то часть клещей, (обычно не более 20%), выползает из лесной подстилки и нападает на обитателей леса, либо домашних животных или людей, оказавшихся в это время на их территории. По траве и кустарнику взрослые клещи поднимаются на высоту до 50-150 см, где находятся в позе ожидания.  Клещ поджидает свою жертву, определяя наличие подходящего хозяина с помощью органа Хэллера по концентрации углекислого газа и тепловому излучению. Сидя на травинках или на деревьях, клещи терпеливо ждут, пока мимо них не пройдет животное или человек. Клещи не могут летать или прыгать, они могут только зацепиться за проходящую мимо и задевающую их жертву или же упасть на нее. Как и в случае других кровососущих насекомых, укус клеща может остаться незамеченным довольно долгое время, благодаря присутствию в его слюне особых разжижающих кровь (антикоагулянтов) и обезболивающих веществ. Самцы клеща, в отличие от самок, присасываются на очень короткое время, что является еще одной причиной того, что многие заболевшие не помнят факта укуса. После кровососания клещи вновь возвращаются в лесную подстилку, как наиболее благоприятную среду для их жизнедеятельности. Напившийся крови клещ в дальнейшем становится неопасным в течение всего сезона. Но т.к. клещи постоянно мигрируют из лесной подстилки, какое-то их количество постоянно находится на «охоте». Клещи относятся к отряду пауков, но несмотря на это имеет высокую скорость перемещения в пространстве - до 20 см в минуту. Клещи хорошо перемещаются по вертикальной поверхности при этом всегда ползут вверх. На теле своей жертвы клещ может достигать «большой высоты», что позволяет присасываться ему в области волосистой части головы, шеи, подмышечных впадин. Излюбленные места присасывания клещей те, где находится нежная, тонкая кожа. Инфицирование человека возбудителями инфекционных заболеваний происходит во время кровососания инфицированных клещей. Кровососание самки клеща продолжается много дней, и при полном насыщении она увеличивается в весе 80-120 раз. Кровососание самцов длится обычно несколько часов и может остаться незамеченным.
 

Что такое клещевые инфекции?

     К клещевым инфекциям относятся заболевания, которые передаются человеку при укусе клещей. Для здоровья жителей Хабаровского края  реальную опасность представляют: клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз - болезнь Лайма, клещевой риккетсиоз северной Азии,  гранулоцитарный эрлихиоз человека, моноцитарный эрлихиоз человека. Из вышеперечисленных клещевых инфекций самые распространенные  - клещевой энцефалит и бореллиоз. Среди заболевших доля микст-инфекций, т.е. одновременного инфицирования возбудителями клещевого энцефалита и перечисленных других трансмиссивных клещевых инфекций достигает 31%. При этом отмечается относительно тяжелое течение даже в случае стертой (лихорадочной) формы клещевого энцефалита: с явлениями интоксикации, общемозговыми и менингеальными симптомами, астеническим синдромом у выздоровевших. Описаны летальные исходы у микст-инфицированных пациентов (в случае сочетаний с очаговыми формами КЭ).

     

Как распознать?

     Распознать клещевую инфекцию довольно сложно. Ведь инкубационный период (время с момента заражения до появления ярких симптомов) у каждой болезни свой: у клещевого энцефалита - примерно месяц; у эрлихиозов - около двух недель; у боррелиоза - от 2 до 30 дней, причем при боррелиозе яркие симптомы может не быть вообще. Единственный выход: после укуса подозрительного клеща ежедневно хотя бы в течение месяца внимательно следить за своим здоровьем. Измерять температуру, осматривать ранку и при малейшем недомогании - срочно бежать к врачу. Оптимальный вариант - обратиться к врачу невропатологу или врачу инфекционисту сразу после укуса.

     

Что такое клещевой энцефалит

     Клещевой энцефалит (синонимы: таежный энцефалит, дальневосточный менингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит, русский весенне-летний менингоэнцефалит, tick-borne encepalitis) или, по международному классификатору заболеваний МКБ-10, энцефалит весенне-летнего типа (таежный) - вирусная инфекция, поражающая оболочку, серое и белое вещество и другие отделы головного и спинного мозга ЦНС, корешки спинномозгового нерва и периферические нервы, приводящая к развитию парезов и параличей. Последствия заболевания разнообразны - от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности или смерти или продолжительным неврологическим осложнениям после выздоровления от первичной инфекции.  Инфекция также поражает и животных - грызунов, домашний скот, обезьян, некоторых лесных птиц (последние являются дополнительным резервуаром инфекции в природе). Клещевой энцефалит - самая распространенная в Российской Федерации арбовирусная инфекция. Клещевой энцефалит встречается в Сибири, на Дальнем Востоке, на Урале, в центральных областях России. По данным Роспотребнадзора, в эпидемиологический сезон 2009 года в 69 субъектах Российской Федерации в лечебно-профилактические учреждения обратились более 500 тысяч пострадавших от укусов клещей, из них 110 тысяч детей. Заболеваемость по сравнению с 2008 годом увеличилась на 32,4%. За 2009 год число зарегистрированных больных клещевым энцефалитом составило 3721 человек, из них 539 детей. В 54 случаях отмечены летальные исходы. Случаи КЭ на Дальнем Востоке (Хабаровский и Приморский края, Амурская область), составляют около 6,6% от общей заболеваемости по Российской Федерации,  отличаются особой тяжестью течения (до 40% очаговых форм) и высокой летальностью (от 15,6%  до 28,0%). В целом инфекция КЭ распространена по всей лесной и лесостепной умеренной климатической зоне Евразийского континента. Природные очаги этой инфекции имеются во всех странах западной, центральной, восточной и отчасти северной Европы, в частности, на Британских островах, во Франции, Германии, Швеции, Австрии, Чехии, Словакии, Венгрии, Польше, прибалтийских странах. В Российской Федерации, где заболевание широко распространено, высокоэндемичными районами являются средний и южный Урал, юг Западной и Восточной Сибири, Дальний Восток (Приморский край). Очаги клещевого энцефалита распространены в Монголии и в северных провинциях Китая. В северо-восточных лесистых провинциях Китая вспышки клещевого энцефалита протекают тяжело и по общей характеристике близки клещевому энцефалиту на Дальнем Востоке России. В гг. у 83,2% больных развивались параличи, причем у 19,8% больных параличи локализовались в мышцах шеи и плечевого пояса. Летальность составляла 21,7%. Самый восточный природный очаг клещевого энцефалита выявлен на острове Хоккайдо в Японии - там в 1995 г. был диагностирован первый случай тяжелого клещевого энцефалита.

     Возбудитель заболевания принадлежит к семейству флавивирусов (Flaviviridae). В настоящее время выделяют три основных вида (субтипа) вируса: европейский, дальневосточный и сибирский.  Родословная вируса КЭ состоит из трех ветвей, что отражает существование трех репродуктивно изолированных субтипов вируса, первоначально происходящих от одного предшественника. Вирус КЭ эволюционирует в течение нескольких тысяч лет и достиг Западной Европы 1-2 тыс. лет назад. Расхождение дальневосточного и сибирского субтипов вируса произошла лет назад. Отдельный японский клещевой пул вируса КЭ на юге острова Хоккайдо, как считают ученые, происходит из Дальнего Востока и образует новый эндемичный район распространения клещевого энцефалита в течение последних лет. Предполагается, что первичным ареалом становления вируса КЭ являлся Дальний Восток России и отсюда вирус эволюционировал и распространялся в северном полушарии Земли с востока на запад.

     Для КЭ характерна строгая весенне-летняя сезонность начала заболевания, связанная с сезонной активностью переносчиков. Заболевание возникает обычно весной и летом в период активности клещей, поэтому такой энцефалит иногда называют весенне-летним. Для клещей I. persulcatus заболевание приходится на весну и первую половину лета, май-июнь месяцы, когда наиболее высока биологическая активность этого вида клещей.  Основным переносчиком вируса в природе являются иксодовые клещи. Основным природным резервуаром КЭ служат мелкие млекопитающие (полевки, мыши, насекомоядные). Вирус способен заражать животных и размножаться в их организме, однако заболевание протекает у них зачастую без видимого вреда для здоровья. Переносчиками вируса являются клещи, питающиеся кровью лесных зверьков,  европейский лесной клещ, таежный, луговой клещи, а также ряд других, более редко встречающихся видов. Вирус КЭ может размножаться и в их организме. Точно не известно, был ли вирус первоначально связан только с клещами, или только с позвоночными животными, но в процессе эволюции он приспособился к существованию в организмах как тех, так и других.

Вирус клещевого энцефалита передается человеку, в основном, через присасывание зараженных иксодовых клещей. Вирус поражает мягкую мозговую оболочку, серое вещество (кору) головного мозга, двигательные нейроны спинного мозга и периферические нервы, что клинически выражается в судорогах, параличах отдельных групп мышц или целых конечностей и нарушении чувствительности кожи. Позже, когда вирусное воспаление охватывает весь головной мозг, отмечаются общемозговые симптомы - упорные головные боли, упорная рвота, потеря сознания. вплоть до коматозного состояния или наоборот, развивается психомоторное возбуждение с утратой ориентации во времени и пространстве. Позже могут отмечаться нарушения сердечно-сосудистой системы (миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия), пищеварительной системы - задержка стула, увеличение печени и селезенки. Все перечисленные симптомы отмечаются на фоне токсического поражения организма - повышение температуры тела до 39-40(0)С. В небольшом проценте случаев, при поражении спинномозговых нервов, заболевание может протекать по типу «радикулита» (полирадикулоневрита).

Тяжесть заболевания зависит от возраста - вероятность выраженного поражения головного мозга резко повышается с возраста 40 лет, при возрасте старше 60 регистрируется максимальная летальность.

     Различают следующие острые формы КВЭ: лихорадочная (около 35-45%), менингеальная (около 35-45%) и очаговая с различными сочетаниями поражения головного и спинного мозга (около 1-10%); у 1-3% переболевших заболевание переходит в проградиентную (хроническую) форму. После выздоровления от первичной инфекции могут наблюдаться продолжительные неврологические осложнения. Почти у 40% переболевших развивается остаточный постэнцефалитный синдром. Более тяжелое течение наблюдается среди пожилых людей. Смертность от КВЭ центрально-европейского типа составляет 0,7-2%. Смертность от дальневосточной формы заболевания может достигать 25-30%.

      Инкубационный период составляет в среднем 1-2 недели. Симптоматика складывается из трех основных синдромов: общего инфекционного, менингеального и очагового поражения нервной системы. При всех клинических формах у больных КЭ наблюдается синдром общей инфекционной интоксикации . Болезнь часто начинается остро, с озноба и повышения температуры тела до 38-40~С.

     Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Продолжительность лихорадки 3 - 5 дней. Основными клиническими признаками ее являются токсико-инфекционные проявления: головная боль, слабость, тошнота при слабовыраженной неврологической симптоматике. В спинномозговой жидкости отклонений нет. Считается, что при лихорадочной форме ЦНС вирусом КЭ практически не поражается, гриппоподобное состояние развивается вследствие размножения вируса во внутренних органах и эндотелии кровеносных сосудов. Прогноз благоприятный.

     Менингеальная форма является наиболее часто выявляемым проявлением клещевого энцефалита. Больные жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Больные вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского (Кернига симптом - невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Брудзинского симптом верхний - непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине). Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. В ликворе определяется умеренное повышение содержания лимфоцитов, повышение концентрации белка. Внутричерепное давление повышено. Изменения в спинномозговой жидкости, возникшие в остром периоде болезни, могут сохраняться длительное время, даже в период выздоровления. Длительность лихорадки - 7-14 дней. Прогноз благоприятный.

Очаговые формы дают основной процент смертельных исходов и стойких поражений ЦНС:

     Менингоэнцефалитическая очаговая форма клещевого энцефалита протекает тяжело и дает частую летальность. Больные вялы, заторможены, сонливы, жалуются на сильную головную боль, тошноту и рвоту. Выражены ригидность мышц затылка и симптомы Кернига и Брудзинского. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки на месте и во времени. Могут быть эпилептиформные припадки. Судороги повторяются несколько раз в сутки, иногда развивается эпилептический статус. При менингоэнцефалитической форме характерно появление гемипарезов, подкорковых гиперкинезов, стволовых расстройств, а также очаговых поражений черепных нервов. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия (кожевниковская эпилепсия - форма эпилепсии, при которой большие судорожные припадки возникают на фоне постоянных клонических судорог отдельных мышечных групп), когда на фоне постоянного гиперкинеза отмечаются общие эпилептические припадки с потерей сознания. При исследовании спинномозговой жидкости в остром периоде отмечается лимфоцитоз и повышенное содержание белка. После острого клещевого энцефалита очаговой формы период выздоровления длительный, до 2 лет. Развившиеся атрофические параличи мышц восстанавливаются частично.

     Полиомиелитическая форма - поражаются передние рога спинного и продолговатого мозга. Данная форма характеризуется фебрильной лихорадкой, общемозговыми симптомами, вялыми и спастическими парезами шейно-плечевой локализации, нижних конечностей. Выраженный болевой синдром. Через 2-3 недели развивается атрофия пораженных мышц.

     Полирадикулоневритическая форма - поражаются периферические нервы и корешки. Восходящий спинальный паралич, начинается с ног и распространяется на мускулатуру туловища и рук.
 

Как можно заразиться клещевым энцефалитом

     К заражению клещевым энцефалитом восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола. Возбудитель болезни - вирус, способный выживать в клещах при низких температурах и чувствительный к высокой температуре. При кипячении погибает через 2 мин. В молоке и молочных продуктах сохраняется до 2 мес. Источником вируса являются клещи, в которых он существует неопределенно долго, передаваясь потомству. Заражение человека происходит при присасывании клеща, имеющего вирус клещевого энцефалита, Заражение также может произойти при заносе клещей животными (собаками, кошками) или людьми - на одежде, с цветами, ветками и т. д. Возникновение заболевания возможно и при втирании в кожу вируса при раздавливании клеща или расчесывании мест укуса. Другой путь заражения - употребление в пищу сырого молока коз, у которых в период массового нападения клещей вирус может находиться в молоке. Существует вероятность заражения клещевым энцефалитом также через молоко коров. Наибольшему риску подвержены лица, деятельность которых связана с пребыванием в лесу - работники леспромхозов, геологоразведочных партий, строители автомобильных и железных дорог, нефте- и газопроводов, линий электропередач, топографы, охотники, туристы. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на садово-огородных участках.

     

Где можно заразиться клещевым энцефалитом

     Очаги КВЭ широко распространены в умеренной климатической зоне, в лесных и лесо-степных районах, охватывая большую часть Западной Европы и простираясь далее на восток до Тихого океана. Ареал вируса клещевого энцефалита полностью совпадает с ареалом обитания иксодовых клещей. В последние годы отмечается тенденция к расширению географических границ распространения вируса КЭ.  По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в 2009 году случаи заболевания КВЭ регистрировались на территории 53 субъектов РФ. Наиболее высокие показатели заболеваемости в 2009 году были отмечены в республике Алтай (25,7 на 100 тыс. населения), Красноярском крае (20,54), Кировской области (18,38), республике Хакасия (18,62), республике Тыва (15,46), Томской области (15,28), Костромской области (12,86), Вологодской области (10,77), Пермском крае (10,9), Архангельской области (9,81), Курганской области (8,6). Увеличение числа заболевших КВЭ в 2009 году было связано с более ранней активностью иксодовых клещей, их повышенной численностью и более продолжительным периодом активности, а также с недостаточной акарицидной обработкой мест обитания клещей. Согласно статистике Роспотребнадзора около 67% заболевших (по данным 2008 года) составляют городские жители, заражение которых происходит не только в природных биотопах, но и на садоводчиских участках и в пределах городских скверов и парков. Заражение КВЭ происходит с апреля по октябрь-ноябрь (период активности клещей), с весенне-летним пиком. В некоторых регионах имеются два пика заболеваемости - весенний (май-июнь) и осенний (август-сентябрь).

     В Хабаровском крае, территории потенциального риска заболевания КЭ, многолетние наблюдения позволяют выделить три зоны риска заражения. Южная зона - зона высокой заболеваемости (68% заболевших) -   г. Хабаровск, районы Бикинский, Вяземский, Лазо, Хабаровский. Центральная зона - зона среднего уровня заболеваемости (28%) - г. Комсомольск-на-Амуре, районы Нанайский, Амурский, Комсомольский, Солнечный, Ванинский, Совгаванский, Верхне-Буреинский. Северная зона - зона низкой заболеваемости (4%) -  районы Николаевский, Ульчский, Полины Осипенко.

     

Как защитить себя о клещевого энцефалита

     Заболевание КВЭ можно предупредить с помощью средств неспецифической и специфической профилактики.

     Неспецифическая профилактика.

     Общие меры предосторожности

     При нахождении в очаге одежда не должна допускать заползания клещей и, по возможности, не затруднять быстрый осмотр для их обнаружения:

     - воротник рубашки должен плотно прилегать к телу, предпочтительна куртка с капюшоном;

     - рубашка должна быть заправлена в брюки и иметь длинные рукава, манжеты рукавов плотно прилегать к телу;

     - брюки заправляют в сапоги или ботинки, носки должны иметь плотную резинку;

     - голову и шею закрывают косынкой или кепкой,

     - одежда должна быть светлой, однотонной,  

     - для походов в лес наиболее подходящей одеждой являются различного рода комбинезоны.

     Необходимо как можно чаще проводить само- и взаимоосмотры для обнаружения прицепившихся клещей. После посещения леса обязательно снять одежду, вытряхнуть ее, осмотреть тело.

     Не рекомендуется заносить в помещение свежесорванные растения, верхнюю одежду и другие предметы, на которых могут оказаться клещи. Собаки или другие животные должны быть также осмотрены.

     По возможности не следует садиться или ложиться на траву. Стоянки и ночевки в лесу необходимо устраивать на участках, лишенных травяной растительности или в сухих сосновых лесах на песчаных почвах.

     Репелленты.

     Для защиты от клещей используют отпугивающие средства - репелленты, которыми обрабатывают открытые участки тела.

     Выбор репеллента определяется главным образом его составом и удобством использования.

     В соответствии с международными рекомендациями предпочтение должно отдаваться репеллентам, содержащим диэтилтолуамид (ДЭТА) в контцентрации 30-50%. Нет необходимости в использовании репеллентов с содержанием ДЭТА более 50%. Препараты, содержащие 20% ДЭТА эффективны в течение 3 часов, 30% и более - до 6 часов. Репелленты, содержащие ДЭТА, могут использоваться беременными и кормящими женщинами, а также у детей старше 2 месяцев. Перед применением препарата необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией.

     При использовании репеллентов следует соблюдать ряд правил:

     - репеллент наносится только на открытые участки кожи;

     -необходимо наносить достаточное количество препарата (большое количество нанесенного репеллента не усиливает защитные свойства);

     - не следует наносить репеллент на порезы, раны или раздраженную кожу;

     - после возвращения следует смыть препарат с кожи водой с мылом;

     - при использовании аэрозоля не следует его распылять в закрытом помещении и вдыхать его;

     - не следует распылять аэрозоль на лицо: необходимо распылить его на руки, а затем осторожно растереть его на лице, обходя глаза и рот;

     - при использовании репеллента у детей взрослый  должен нанести препарат сначала на свои руки, а затем растереть его на ребенке; следует обходить глаза и рот ребенка, а также уменьшить количество наносимого препарата вокруг ушей;

     - не следует наносить репеллент на руки ребенка (дети имеют тенденцию засовывать их в рот);

     - не следует доверять ребенку младше 10 лет самостоятельно наносить репеллент, взрослые должны это сделать за него;

     - репелленты должны храниться в недоступных для детей местах.

     - Акарициды

     - Акарициды - вещества, оказывающие паралитическое действие на клещей. Такие препараты наносят только на одежду. В настоящее время используют средства, содержащие альфаметрин и перметрин.

     В природных очагах и вне их предела проводится дезинсекция (инсектицидными препаратами) мест выпаса сельскохозяйственных животных, участков вокруг баз отдыха; собранные клещи уничтожаются заливкой керосином или сжиганием.  

     В Хабаровском крае в 2010 г. запланировано проведение акарицидных обработок открытых территорий. На этот раз им должны подвергнуться 630 гектаров. В 13 муниципальных образованиях края уже заключены договоры на обработку 168 объектов площадью более 500 га.
 

Специфическая профилактика клещевого энцефалита

     Вакцинопрофилактика КЭ в Российской Федерации проводится в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.3. - «Профилактика клещевого энцефалита», введенные прикмзом Главного государственного врача Российской Федерации с 1 июля 2008 года. В соответствии с правилами, профилактические прививки против КЭ проводятся гражданам для предупреждения заболевания КВЭ государственными, муниципальными и частными организациями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинские виды деятельности. Профилактические прививки против КЭ проводят населению, проживающему на эндемичных по КЭ территориях, при этом привитость должна быть не менее 95%. В обязательном порядке подлежат вакцинации все лица, относящиеся к профессиональным группам риска, которые работают или направляются на сезонные работы в эндемичные районы по КЭ и выполняющим следующие виды работ: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные, дезинсекционные, по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, лицам, работающим с живыми культурами возбудителя клещевого вирусного энцефалита и другим лицам, выполняющим работы, связанные с угрозой заражения КВЭ. Привитым против КВЭ считается лицо, получившее законченный курс вакцинации и 1 (или более) ревакцинацию. Для вакцинопрофилактики КВЭ используют медицинские иммунобиологические препараты, разрешенные к применению в Российской Федерации.

     В настоящее время на территории Российской Федерации  зарегистрированы и применяются следующие вакцины:

Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая

ФГУП “ПИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН” (Россия)

Инактивированная, для лиц старше 3 лет

ЭнцеВир

ФГУП "НПО "Микроген" МЗ РФ (Россия)

Инактивированная, для лиц старше 3 лет

ФСМЕ-ИММУН

Baxter AG (Австрия)

Инактивированная, для лиц старше 16 лет

ФСМЕ-ИММУН Джуниор

Baxter AG (Австрия)

Инактивированная, для детей от 1 года до 16 лет

ЭНЦЕПУР взрослый

Novartis Vaccines and Diagnostics GmbH & Co. KG (Германия)

Инактивированная, для лиц старше 12 лет

ЭНЦЕПУР детский

Novartis Vaccines and Diagnostics GmbH & Co. KG (Германия)

Инактивированная, для детей от 1 года до 11 лет

     Все перечисленные вакцины обладают высокой иммуногенной активностью. Через две недели после введения последней дозы первичного курса вакцинации иммунитетом обладают от 90 до 97% привитых. Среди побочных реакций преобладают реакции в месте инъекции (покраснение, уплотнение, болезненность) их отмечают около 8% привитых первой дозой вакцины, с последующими дозами вакцины число побочных реакций снижается. Температурные реакции встречаются у 5% вакцинированных.

     Стандартная схема вакцинации предусматривает проведение 2-х прививок перед посещением неблагополучной территории. Курс вакцинации можно проводить в течение всего года, в том числе и в летний период (эпидсезон), но не позднее, чем за 2 недели до выезда в очаг. Предусмотрены также ускоренные схемы вакцинации:

 

Вакцина

Стандартная схема вакцинации

Ускоренная схема вакцинации

Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая

ЭнцеВир

     1-я доза - выбранный день

     2-я доза - через 5-7 месяцев

1-я доза - выбранный день

2-я доза - через 2 месяца

   

1-я доза - выбранный день

2-я доза - через 14 дней

ФСМЕ-ИММУН

ЭНЦЕПУР взрослый

ФСМЕ-ИММУН Джуниор

     1-я доза - выбранный день

     2-я доза - через 1-3 месяца

1-я доза - выбранный день

2-я доза - через 14 дней

ЭНЦЕПУР детский

 

1-я доза - выбранный день

2-я доза - через 7 дней

3-я доза - через 21 день после первой прививки

     После первичного курса вакцинации прививку повторяют, в среднем, через 12 месяцев; последующие ревакцинации проводятся каждые 3 года. Противопоказаниями к вакцинации являются сильные аллергические реакции на компоненты вакцины, прежде всего белок куриного яйца, а также острые лихорадочные состояния.

     В случае, если до выезда в очаг не остается времени провести первичный курс вакцинации используется “Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита” (ФГУП "НПО "Микроген" МЗ РФ, Россия), который вводится непосредственно перед выездом в неблагополучный регион. После введения иммуноглобулина защитные антитела сохраняются в течение одного месяца.

     Плановая иммунизация против КЭ населения Хабаровского края, являющаяся  в настоящее время наиболее значимой составляющей противодействия инфекции, осуществляется из средств бюджета края. С момента внедрения культуральной, инактивированной вакцины против КЭ на основе штамма ВКЭ 205, выделенного и отобранного для этой цели в Хабаровском крае производства НПО «ВИРИОН», она до 2004 г. являлась основным вакцинным препаратом. С 2005 г. в Хабаровском крае с целью защиты населения от КЭ осуществлен переход на концентрированную культуральную вакцину «Энцевир», которая приготовлена  на основе штамма ВКЭ №205. Доля других известных вакцин против КЭ в объеме вакцинации населения края пока незначительна. Наращивание объемов вакцинации, вовлечение в контакты с очагами КЭ более широкого круга населения, изменение миграционных потоков в связи с изменившимися социально-экономическими условиями (отток части населения и отсутствие нового притока неиммунного населения) позитивно повлияли на уровень  иммунной прослойки против КЭ населения края. Так в 60-х-70-х г. процент иммунных лиц составлял в среднем 7,1% , достигая максимума в наиболее эпидемически активной южной зоне - 12,6 %.  Обследования, проведенные в 2002 г.  среди жителей г. Хабаровска, выявили до 35% лиц, иммунных к ВКЭ. В 2009 г. привитость населения Хабаровского края составила 56 - 59%. К 23 апреля 2010 г. в Хабаровском крае профилактические прививки получили более 115 тысяч человек.  В современных условиях в Хабаровском крае - на территории с сопряженными очагами клещевых инфекций отмечено значительное снижение заболеваемости КЭ за счет широкомасштабной вакцинации населения, улучшения лабораторной доклинической и клинической диагностики клещевых инфекций и их профилактики в группах риска путем использования противоклещевого иммуноглобулина и антибактериальных препаратов. С 2002г. среди заболевших КЭ значительно уменьшилось количество вакцинированных (от 10,2% до 1,8%) и лиц в возрасте до 14 лет (от 27,4% до 16,1%).
 

Что делать, если укусил клещ?

     В случае обнаружения присосавшегося клеща к коже его необходимо удалить, и, при возможности, целесообразно это доверить врачу или медицинскому работнику.

     При самостоятельном удалении клеща необходимо соблюдать следующие рекомендации:

     - следует захватить клеща пинцетом или обернутыми чистой марлей пальцами как можно ближе к его ротовому аппарату и держа строго перпендикулярно поверхности укуса осторожными, легкими движениями, поворачивая тело клеща вокруг оси, извлечь из кожных покровов;

     - извлечь клеща также можно прочной ниткой, которую как можно ближе к хоботку клеща завязывают в узел, и, растянув концы нитки в стороны, аккуратно затянув петлю, клеща извлекают, подтягивая его вверх; резкие движения недопустимы;

     - если при извлечении клеща оторвалась его головка, которая обычно остается в коже и имеет вид черной точки, место присасывания необходимо протереть ватой или бинтом, смоченными 70% спиртом или 5% йодом, а затем удалить головку стерильной иглой (предварительно прокаленной на огне) или оставляют ее до естественной элиминации;

     - удаление клеща необходимо производить с осторожностью, не сдавливая руками или пинцетом его тело, поскольку при этом возможно выдавливание содержимого клеща вместе с возбудителями болезней в ранку; важно не разорвать клеща при удалении - оставшаяся в коже часть может вызвать воспаление и нагноение;

     - после удаления клеща, кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом, наложение повязки, как правило, не требуется,

     - нельзя удалять клеща зубами, в этом случае не исключается заражение возбудителями инфекций через рот;

     - человеку, который извлек клеща, необходимо тщательно вымыть руки с мылом, так как через ранки и микротрещины на руках возбудители инфекций могут проникнуть в организм.

     Извлеченных из кожи клещей возможно исследовать на инфицированность вирусом КЭ или боррелиями.

     Правила доставки клещей:

     - не следует смазывать клещей маслами, кремами и т.д.;

     - удаленного клеща следует поместить в чистую посуду (пробирка, пузырек, баночка и т.п.), в которую, с целью создания повышенной влажности, предварительно поместить чуть смоченную водой гигроскопическую бумагу (фильтровальная, бумажная салфетка и др.);

     - хранение и доставка клещей с соблюдением вышеуказанных условий возможны только в течение 2-х суток.

     Для выявления инфицирования вирусом и установления диагноза клещевого энцефалита повсеместно используются лабораторные методы иммуноферментного анализа антигенов ВКЭ и антител к ним в сыворотке крови пациента.

     ИФА Е антигена ВКЭ. Тест-система предназначена для выявления вируса КЭ в клещах и ликворе человека и может быть использована в клинических и эпидемиологических исследованиях.

     ИФА антител класса IgМ к ВКЭ предназначена для выявления антител класса М к вирусу КЭ в сыворотке крови и ликворе человека.

     ИФА антител класса IgG к ВКЭ предназначена для выявления антител класса G к вирусу КЭ в сыворотке крови и ликворе человека..

     Методом молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот с полимеразной цепной реакцией геномная РНК вируса КЭ выявляется в пробах крови больных КЭ.

     При обнаружении антигена вируса КЭ в клещах или сыворотке крови укушенных клещами, обнаружении в сыворотки крови антител классов M и G целесообразно незамедлительно начать экстренную  серопрофилактику специфическим иммуноглобулином. Показано, что пассивная иммунизация людей предварительно или сразу после укуса инфицированного клеща противовирусными антителами резко снижает заболеваемость клещевым энцефалитом и, как это подчеркивается, особенно снижает риск развития тяжелой нейроинфекции. Протективный эффект достигается при введении специфических иммуноглобулинов, по возможности, в ранние сроки в течение двух-трех суток с момента присасывания клеща. Необходимость экстренной серопрофилактики устанавливается лабораторным анализом присосавшегося к коже человека клеща на наличие вируса. По желанию укушенного экстренная серопрофилактика может производится еще до лабораторного выявления инфицированности присосавшегося клеща.  Для детей в возрасте до 14 лет экстренная серопрофилактика специфическим иммуноглобулином проводится бесплатно. Для этих целей за счет средств краевого бюджета закуплено 12 тысяч доз иммуноглобулина, который предназначен для срочной иммунизации после присасывания клеща. Жителям края старше 14 лет экстренная серопрофилактика специфическим иммуноглобулином  может проводится на платной основе.

     Проведение эксресс-исследований инфицированности боррелиями и вирусом клещевого энцефалита клещей осуществляется в рабочие, выходные и праздничные дни с 9:00 до 16:00 в Хабаровском НИИ эпидемиологии и микробиологии по адресу ул.Шевченко,2.
 

Статью подготовил:
 

Начальник отдела по связям с медицинскими и фармацевтическими учреждениями, клинико-инновационным технологиям управления

по лечебной работе и инновационным технологиям ИПКСЗ,

ведущий научный сотрудник лаборатории медицинской экологии ИПКСЗ,

к.м.н.
 

В.А. Деменев _________________
 

14.05.2010 г.

Яндекс.Метрика